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最近，云南醫(yī)保局發(fā)布2023年醫(yī)保基金飛行檢查工作的相關(guān)文件，并公布了相關(guān)實(shí)施方案。

此次會選取檢查時(shí)限內(nèi)醫(yī)保基金結(jié)算支付金額前2名，且在2年內(nèi)沒有接受過飛檢的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及開通了統(tǒng)籌基金支付的定點(diǎn)零售藥店。

此次檢查內(nèi)容分為三方面：

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要在醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)和康復(fù)理療等關(guān)鍵領(lǐng)域集中資源。它們注重提供藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，同時(shí)存在虛報(bào)診療服務(wù)次數(shù)、篡改腫瘤患者基因檢測結(jié)果和藥品耗材集中帶量采購等問題。此外，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼應(yīng)用以及醫(yī)保基金使用過程中涉及的醫(yī)療服務(wù)行為和收費(fèi)行為也是重要議題。

定點(diǎn)零售藥店存在一些問題，包括將醫(yī)保基金不支付的藥品或其他商品與醫(yī)保藥品進(jìn)行串換、以虛假方式使用醫(yī)保憑證進(jìn)行刷卡、偽造或篡改醫(yī)保藥品的進(jìn)銷存票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單，以及為非定點(diǎn)零售藥店或中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店及其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等行為。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)涉及的醫(yī)保費(fèi)用審核、結(jié)算和撥付情況，包括門診慢性特殊病待遇認(rèn)定、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入、第三方責(zé)任醫(yī)保基金不支付、異地就醫(yī)結(jié)算等方面的情況。此外，還包括DRG（診斷相關(guān)分組）/DIP（診斷相關(guān)群）付費(fèi)方式下年度預(yù)算額度的確定以及智能審核系統(tǒng)的使用情況。

根據(jù)計(jì)劃，云南省將在2023年11月到2024年1月間對全省各市進(jìn)行飛檢，共安排8個(gè)批次，每次2個(gè)檢查組，人數(shù)在25人以內(nèi)，一般情況下7天內(nèi)就能完成檢查。如果有特殊情況可以酌情延長時(shí)間。

近年來，國家一直在加強(qiáng)對醫(yī)保監(jiān)管的力度，其中醫(yī)保飛檢是一項(xiàng)重要手段。根據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，今年上半年省級飛檢已經(jīng)覆蓋了84個(gè)地市的488家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和30家醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，處理了298家違法違規(guī)機(jī)構(gòu)，并追回了2.1億元的醫(yī)保相關(guān)資金。

在一系列檢查的影響下，醫(yī)保違規(guī)行為得到了有效遏制，但也呈現(xiàn)出隱蔽化發(fā)展的趨勢。為了保證監(jiān)管效果，醫(yī)保飛檢迎來了新的升級，其中包括智能化手段的應(yīng)用和普及。

今年3月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，該辦法將醫(yī)療保障智能監(jiān)控或大數(shù)據(jù)篩查提示可能存在重大安全風(fēng)險(xiǎn)的情況直接列入飛檢啟動(dòng)范圍。

傳統(tǒng)的人力監(jiān)管難以涵蓋所有細(xì)節(jié)，而智能化應(yīng)用將醫(yī)保監(jiān)管提升到了新的層次，并且已經(jīng)取得了相應(yīng)的成效。

2022年6月，福建省醫(yī)療保障監(jiān)測和電子結(jié)算中心發(fā)現(xiàn)漳州市薌城區(qū)通北社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血友病特殊門診存在醫(yī)保基金違規(guī)使用的問題。漳州市醫(yī)療保障局隨即組織檢查組對該院進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)存在重復(fù)收費(fèi)、將非醫(yī)保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算、藥品和耗材賬物不符等違法違規(guī)問題，涉及違法違規(guī)或違約使用醫(yī)保基金2983806.77元。

今年9月，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》，要求到2025年底，建立規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系。在云南的醫(yī)保飛檢中，智能審核系統(tǒng)的使用情況也是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查的內(nèi)容之一。

在智能化手段的支持下，醫(yī)保監(jiān)管的網(wǎng)絡(luò)越來越嚴(yán)密。智能監(jiān)控和審核的應(yīng)用不僅在飛檢中發(fā)揮作用，還使醫(yī)保監(jiān)管的精細(xì)度得到全面提升。

10月8日，國家醫(yī)保局發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，監(jiān)管對象從醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)展至醫(yī)務(wù)人員。在智能化驅(qū)動(dòng)下，監(jiān)管對象的管理也變得更加精細(xì)。

根據(jù)云南的方案，本次針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查將聚焦醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)理療、血液凈化等重點(diǎn)領(lǐng)域，其中也將涉及大量的高值耗材。

在醫(yī)保監(jiān)管中，高值耗材一直是重點(diǎn)關(guān)注的對象。今年5月，國家衛(wèi)生健康委員會聯(lián)合其他部門發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)2023年糾正醫(yī)藥購銷領(lǐng)域和醫(yī)療服務(wù)中不正之風(fēng)工作要點(diǎn)的通知》，明確了加強(qiáng)醫(yī)保基金規(guī)范管理和使用的要求，包括聚焦重點(diǎn)科室、重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)監(jiān)控藥品和醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的藥品耗材，規(guī)范醫(yī)保基金的管理和使用，并持續(xù)打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等欺詐騙保行為。

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