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在醫療保障成為民生關注焦點的當下，每一分醫保基金都關乎群眾的生命健康和切身利益。2025年5月16日，河北省醫療保障局正式發布《關于開展2025年醫療保障金省級飛行檢查工作的通知》，一場旨在守護群眾“救命錢”的“地毯式”檢查在全省范圍內拉開帷幕。此次檢查以“四不兩直”的硬核方式推進，劍指騙保、違規收費等違法違規行為，全面覆蓋所有統籌區、定點醫藥機構、參保人及醫保經辦機構，力度之大、范圍之廣備受矚目。

一、檢查重點全解析

1. 定點醫療機構：9大領域成“重災區”

在定點醫療機構的檢查中，心內科、骨科、血液透析、腫瘤等9大領域被列為重點整治對象。這些領域往往治療費用高、技術專業性強，也因此成為違法違規行為的高發地。此次檢查將對這些領域的自查自糾情況進行嚴格審查，虛構診療、偽造文書、超標準收費等行為都將無所遁形。

以腫瘤、口腔、內分泌領域為例，過去曾出現諸多典型違法違規問題。部分醫療機構為獲取更高醫保支付額度，通過高套醫保分組，將普通治療項目包裝成高價項目；還有些機構進行串換藥品，把低價藥品換成高價藥品進行醫保報銷。而在此次檢查中，新增的異地就醫違規、處方流轉亂象、醫保支付改革中的“沖高點值”操作等紅線，更是給醫療機構敲響了警鐘。例如在醫保支付改革試點地區，個別醫院為了獲取更多的醫?；穑ㄟ^“沖高點值”的不正當手段，虛增醫療服務項目數量和費用，嚴重破壞了醫?；鸬恼＿\行秩序。

2. 定點藥店：嚴打“回流藥”黑產鏈

定點藥店的監管也迎來了前所未有的嚴格態勢。空刷醫?？?、偽造處方、倒賣“回流藥”、串換藥品等行為成為嚴查對象。其中，將保健品變藥品進行醫保報銷的串換行為，不僅損害了醫保基金的利益，還可能誤導消費者，影響健康。

更為嚴重的是藥店與醫藥代表勾結開具“假處方”倒賣特藥的現象。特藥通常價格昂貴，且部分納入醫保報銷范圍，一些不法分子便盯上了這塊“肥肉”。他們通過偽造處方，將特藥倒賣出去謀取暴利，這種行為不僅嚴重違反醫保規定，更可能導致真正有用藥需求的患者無法及時獲得藥物。對于此類行為，河北省醫保局明確表示將予以頂格處罰，絕不姑息。

3. 參保人：騙保“幫兇”一并追責

參保人作為醫保體系的重要參與者，其騙保行為同樣不可忽視。利用醫保待遇倒賣“回流藥”、協助偽造就醫記錄等行為，不僅破壞了醫保制度的公平性，也損害了廣大參保人的共同利益。以往案例中，有參保人通過虛構病情、重復報銷等手段騙取醫保基金，此次檢查將對這些行為進行嚴厲打擊，同時對那些協助騙保的“幫兇”一并追責，形成全方位的監管震懾。

4. 醫保經辦機構：內控漏洞成檢查重點

醫保經辦機構在醫?；鸬墓芾砗椭Ц吨邪缪葜P鍵角色，其內控漏洞直接影響醫?；鸬陌踩４舜螜z查將重點審查待遇支付合規性、業務廉政風險、數據審核漏洞等方面。從待遇支付流程是否符合規定，到工作人員在業務辦理過程中是否存在權力尋租等廉政風險，再到數據審核環節是否存在把關不嚴等問題，都將進行細致排查，確保醫保經辦機構能夠規范、高效地運行。

二、飛檢“時間表”與“作戰圖”

此次飛行檢查有著明確的“時間表”和周密的“作戰圖”。檢查周期從2025年5月持續到11月的現場檢查階段，2025年12月底前完成整改，給違法違規行為以充分的震懾和糾正時間。

在檢查方式上，采用“四不兩直”的方式，即不通知、不打招呼、不聽匯報、不安排接待，直插現場。這種方式能夠最大程度地獲取真實情況，避免被檢查單位提前準備、掩蓋問題。同時，利用藥品追溯碼、大數據模型鎖定異常數據，通過對高頻住院、異常費用等數據的分析，精準定位可能存在問題的機構和個人。此外，市級組隊跨區檢查的交叉互查方式，有效避免了“熟人社會”干擾，保證檢查結果的公正性和客觀性。

三、政策升級背后的深意

1. 監管手段智能化

此次飛檢體現了監管手段的智能化升級。從2025年7月起，所有藥品銷售需掃碼結算，通過藥品追溯碼，能夠實現藥品從生產、流通到銷售的全流程監管，杜絕回流藥的流通。同時，AI預警系統的應用，能夠實時監測異地就醫頻次、費用異常等高風險行為。例如，當系統監測到某參保人在短時間內頻繁在異地就醫且費用畸高時，會自動發出預警，監管人員可及時介入調查，大大提高了監管效率和精準度。

2. 懲戒力度空前

在懲戒力度方面，此次飛檢也展現出了空前的決心。以其他地區的典型案例為例，重慶7家醫院因重復收費被罰沒超2000萬元，北京4家醫院因虛構項目遭嚴懲。這些案例充分表明了國家對醫保違法違規行為“零容忍”的態度。在河北此次飛檢中，對于涉嫌腐敗問題的，將移送紀檢監察部門，醫保資格記分管理也將常態化。這意味著，一旦醫療機構或個人出現違法違規行為，不僅要面臨經濟處罰，還可能影響其醫保資格，甚至承擔法律責任。

四、醫療機構應對指南

面對此次嚴格的飛行檢查，醫療機構也需要積極應對。首先是自查自糾，重點排查2023- 2024年醫保結算數據，尤其是腫瘤、心內科等9大重點領域，及時發現并糾正可能存在的問題。其次，要建立健全醫?；鹗褂脙瓤伢w系，規范處方流轉、耗材管理等流程，從制度層面杜絕違法違規行為的發生。最后，強化醫務人員的法律意識，通過定期培訓，讓醫務人員了解醫保政策法規，明確哪些行為是不可觸碰的紅線，杜絕“假病人”“假處方”等操作。

“此次飛檢不僅是技術升級，更是監管思維的革新。”河北醫科大學公共衛生學院李教授指出，“通過大數據穿透式監管，倒逼醫療機構從‘被動應付’轉向‘主動合規’?！彪S著此次飛行檢查的深入推進，河北省的醫保監管體系將更加完善，醫?；鸬陌踩珜⒌玫礁辛Φ谋Ｕ?，廣大群眾的“救命錢”也將真正用在刀刃上。

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