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國家醫(yī)保局又有大動(dòng)作！7月6日，國家醫(yī)保局公布8起藥品領(lǐng)域欺詐騙保典型案例，為全國醫(yī)保基金專項(xiàng)整治拉開了序幕。緊接著，8月起，第二階段專項(xiàng)核查正式啟動(dòng)，此次聯(lián)合最高法、最高檢、公安部等九部門，劍指藥品追溯碼異常線索，嚴(yán)打欺詐騙保行為。這一系列舉措，無疑釋放出了國家對醫(yī)保基金監(jiān)管持續(xù)加強(qiáng)的強(qiáng)烈信號。 

1.藥品追溯碼成監(jiān)管“利劍”

在如今的醫(yī)保監(jiān)管體系中，藥品追溯碼正逐漸成為一把“利劍”。全國已累計(jì)歸集藥品追溯碼398.85億條，并且每天超500萬人次掃碼驗(yàn)真維權(quán)。從2025年7月1日起，全國藥店、醫(yī)院必須“掃碼結(jié)算”醫(yī)保，這意味著每一筆醫(yī)保藥品交易都將有跡可循。而到2026年1月1日，實(shí)現(xiàn)全量追溯碼采集，屆時(shí)將徹底告別“無碼不付”時(shí)代。藥品追溯碼的廣泛應(yīng)用，讓醫(yī)保部門能夠精準(zhǔn)追蹤藥品流向，大大提升了監(jiān)管效率，讓欺詐騙保行為無處遁形。

2.中紀(jì)委“殺”到一線

內(nèi)蒙古赤峰、烏蘭察布等地在醫(yī)保基金監(jiān)管行動(dòng)中出現(xiàn)了令人矚目的現(xiàn)象。431家機(jī)構(gòu)主動(dòng)解除醫(yī)保協(xié)議，70%藥店“退群”。自2025年4月以來，兩地超千家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被清退。這背后，中紀(jì)委聯(lián)合地方飛檢形成了強(qiáng)大的高壓震懾。中紀(jì)委的深度介入，讓醫(yī)保基金監(jiān)管從單純的行業(yè)內(nèi)部檢查，上升到更高的監(jiān)督層面，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為起到了極大的警示作用，也彰顯了國家維護(hù)醫(yī)保基金安全的決心。

3.湖南“倒查兩年”全省飛檢

7月- 9月，湖南省開展了一場大規(guī)模的醫(yī)保基金飛檢行動(dòng)，重點(diǎn)核查2023- 2025年6月醫(yī)保基金使用情況。此次飛檢嚴(yán)查虛假住院、串換藥品、倒賣“回流藥”等行為，毫不留情地對醫(yī)保基金使用過程中的違法違規(guī)現(xiàn)象進(jìn)行打擊。與此同時(shí)，遼寧、河北等十余省也同步啟動(dòng)省級飛檢，并且零售藥店首次被納入自查范圍。這一輪省級飛檢的全面開展，覆蓋范圍廣、檢查力度大，旨在全面排查醫(yī)保基金使用的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，確保醫(yī)保基金合理合規(guī)使用。

4.監(jiān)管升級！“四個(gè)必查”原則

國家醫(yī)保局明確提出“四個(gè)必查”原則：基金赤字必查、拖欠結(jié)算必查、追溯碼滯后必查、檢查不力必查！全國52萬家醫(yī)院、48.5萬家藥店面臨“四不兩直”突擊檢查，欺詐騙保高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為重點(diǎn)目標(biāo)。這一原則的實(shí)施，讓醫(yī)保監(jiān)管更加有針對性，從基金收支、藥品追溯碼使用到監(jiān)管部門自身工作成效，都納入了嚴(yán)格的檢查范圍，全方位守護(hù)醫(yī)保基金安全。

醫(yī)保基金是“救命錢”，關(guān)系到每一位參保人的切身利益，絕不容許任何機(jī)構(gòu)或個(gè)人蠶食。從過去的“事后追查”到如今的“全鏈條監(jiān)控”，大數(shù)據(jù)與追溯碼技術(shù)的結(jié)合，為醫(yī)保基金監(jiān)管帶來了革命性的變化。隨著8月起全國第二階段醫(yī)保大檢查的啟動(dòng)，我們有理由相信，醫(yī)保基金的使用將更加規(guī)范，參保人的權(quán)益將得到更有力的保障。

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