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日前，蘇州地區(qū)接連傳出兩家診所因電子病歷系統(tǒng)使用不規(guī)范被處罰的消息，引發(fā)行業(yè)關(guān)注。究竟電子病歷應(yīng)該怎么用？哪些行為屬于違規(guī)？診所管理者又該如何避免踩雷？

1.案例回顧：賬號混用、非醫(yī)師登錄，兩家診所各罰一萬

案例一：昆山市某診所——全員共用同一賬號

據(jù)蘇州衛(wèi)監(jiān)通報(bào)，昆山市衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員在巴城鎮(zhèn)某診所日常檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，該診所使用的電子病歷系統(tǒng)中，3名醫(yī)師長期使用同一賬號——“昆山某診所”登錄，進(jìn)行病歷書寫、修改、處方的開具等操作，而非使用醫(yī)師本人實(shí)名賬號。  

經(jīng)查，該診所自2023年10月起使用該電子病歷系統(tǒng)，但因?qū)蚁嚓P(guān)規(guī)范缺乏了解，也未建立內(nèi)部管理制度，導(dǎo)致發(fā)生此類低級錯(cuò)誤。最終，該診所被處以罰款10000元的行政處罰。

案例二：張家港市某診所——非醫(yī)師賬號從事病歷書寫

同樣在今年3月，張家港市衛(wèi)監(jiān)人員在轄區(qū)內(nèi)某診所發(fā)現(xiàn)，其電子病歷系統(tǒng)竟由一位非醫(yī)師人員賬號長期登錄，并進(jìn)行病歷相關(guān)操作。進(jìn)一步調(diào)查顯示，該診所雖建有醫(yī)療質(zhì)量管理制度，卻未實(shí)際執(zhí)行。

最終，該機(jī)構(gòu)因未落實(shí)電子病歷實(shí)名操作制度，被予以行政警告并罰款10000元。

2.不止蘇州，這些地區(qū)也曾查處類似行為

電子病歷系統(tǒng)賬號混用、非實(shí)名登錄等現(xiàn)象并非個(gè)例。近年來，全國多地衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)在飛行檢查或日常督查中均發(fā)現(xiàn)此類問題：

• 杭州某綜合門診部：4名醫(yī)生共用同一賬戶開具處方，被責(zé)令整改并罰款8000元；

  
  

• 北京朝陽區(qū)一家中醫(yī)診所：護(hù)士使用醫(yī)生賬戶錄入診斷內(nèi)容，涉嫌違規(guī)書寫病歷，被立案查處；

  
  

• 成都一連鎖診所：雖購置了標(biāo)準(zhǔn)電子病歷系統(tǒng)，卻未為醫(yī)生開設(shè)個(gè)人賬戶，導(dǎo)致所有操作均顯示為“機(jī)構(gòu)管理員”，最終被予以警告并限期整改。

  
  

3.他們到底錯(cuò)在哪？專人專用是電子病歷的法定要求

上述案例中的診所，看似實(shí)現(xiàn)了“電子化”，卻忽視了最根本的法律要求——身份實(shí)名化與操作專人化。

根據(jù)原國家衛(wèi)健委發(fā)布的《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號）明確規(guī)定：

• 電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專有的身份標(biāo)識和識別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；

  
  

• 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)采用本人身份標(biāo)識登錄電子病歷系統(tǒng)，進(jìn)行病歷書寫、審閱、修改等操作；

  
  

• 系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名和操作時(shí)間，確保所有行為可追溯。

換句話說，電子病歷不是“一個(gè)機(jī)構(gòu)的公共賬戶”，而是“每位醫(yī)生的實(shí)名工具”。任何病歷相關(guān)操作，必須由執(zhí)醫(yī)醫(yī)生本人登錄完成。

4.合規(guī)使用電子病歷，診所管理者必須做好這幾點(diǎn)

• 系統(tǒng)設(shè)置環(huán)節(jié)：  

在部署電子病歷系統(tǒng)時(shí)，必須為每一位執(zhí)業(yè)醫(yī)師創(chuàng)建獨(dú)立賬號，嚴(yán)格區(qū)分權(quán)限，確保賬號為本人專用。

• 制度建立與培訓(xùn)：  

診所應(yīng)制定明確的電子病歷管理制度，定期開展醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)培訓(xùn)，尤其要強(qiáng)調(diào)“誰登錄、誰操作、誰負(fù)責(zé)”。

• 日常審計(jì)與抽查：  

定期核查系統(tǒng)登錄和操作日志，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是否存在賬號混用、非授權(quán)人員操作等行為，建立內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。

• 選擇合規(guī)系統(tǒng)供應(yīng)商：  

   在采購電子病歷系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)選擇符合《規(guī)范》要求、具備身份認(rèn)證、操作留痕、權(quán)限控制等功能的產(chǎn)品。

電子病歷系統(tǒng)是醫(yī)療質(zhì)量與安全的重要支撐，但其合規(guī)使用絕非“小事”。賬號混用、非醫(yī)師登錄等行為，不僅觸碰法律法規(guī)紅線，更嚴(yán)重影響醫(yī)療責(zé)任的追溯與患者安全。

診所經(jīng)營者務(wù)必提高意識，將電子病歷合規(guī)管理作為機(jī)構(gòu)運(yùn)營的基礎(chǔ)要求，真正做到“專人專用、實(shí)名實(shí)責(zé)”，方能避免罰單、保障醫(yī)療安全，在數(shù)字化轉(zhuǎn)型中行穩(wěn)致遠(yuǎn)。

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