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按照計劃，2025年3月底前，各級醫保部門會組織轄區內所有定點醫療機構和定點零售藥店，針對2023-2024年醫保基金使用情況開展自查自糾。而到了4月，國家醫保局將通過“四不兩直”方式，對全國范圍內定點醫藥機構自查自糾情況展開飛行檢查。

今年飛檢重點檢查內容大揭秘

與往年相比，2025 年醫保基金飛檢在抽檢醫療機構主體、檢查顆粒度和檢查范圍上都有不小變動。

（一）檢查主體范圍擴大

自查自糾的主體，從定點醫療機構一類主體，延伸至定點醫療機構和定點零售藥店兩類主體。這意味著監管的覆蓋面進一步擴大，從單純關注醫療機構的診療行為，延伸到了藥品銷售的終端環節——零售藥店，形成了從醫療服務提供到藥品銷售的全鏈條監管體系。

（二）聚焦九大重點領域

今年不僅會針對心血管內科、骨科、血液透析、康復、醫學影像、臨床檢驗等6個領域展開嚴格檢查，還新增了腫瘤、麻醉、重癥醫學3個領域，形成9個領域對照自查的問題清單。腫瘤領域涉及眾多昂貴的抗癌藥物和先進的治療技術，醫保基金投入巨大；麻醉和重癥醫學則關乎患者手術安全和生命救治，醫療操作復雜、費用高昂，容易出現違規行為。

（三）常見違規行為清查

常見的違規行為包括重復收費、超標準收費、分解項目收費、串換藥品、串換診療項目、過度診療、過度檢查、虛構醫藥服務項目等。像在一些醫院，進行“經股動脈插管全腦動脈造影術”時，會重復收取“經皮選擇性動脈造影術”項目費用 ，因為“經股動脈插管全腦動脈造影術”已包含“經皮選擇性動脈造影術”操作步驟，這就屬于典型的重復收費。還有的醫院會將醫保基金不予支付的藥品串換成醫保目錄內藥品，申請醫保基金支付相關費用，損害參保人的權益。

醫療機構面臨的挑戰與影響

（一）違規成本大幅提高

這次飛檢明確規定，對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫藥機構，一經查實，將堅決從重處理。內蒙古自治區人民醫院在2024年飛檢中，存在82項問題，違法違規金額3466.7萬元，卻在規定時間內自查自糾退回醫保基金金額為0，最終被嚴肅處理。對于經反復動員仍未自查到位的，會予以公開曝光，還會加強與紀檢監察機關信息貫通，讓違規行為無處遁形。相關人員也會按照《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》，進行支付資格記分管理，一個自然年度內記分達到9分的，將暫停其醫保支付資格1-6個月；達到12分的，終止醫保支付資格，且再次登記備案也會受到限制，這對相關人員的職業發展產生重大影響。

（二）數據與流程審查更嚴

國家醫保局構建大數據模型，推動藥品耗材追溯碼全場景應用，深入開展定點醫藥機構自查自糾。在這種監管模式下，藥品從生產、流通到使用的每一個環節都有跡可循，一旦出現串換藥品、虛假銷售等違規行為，很容易被發現。醫保部門對醫療機構的診療和收費流程規范審查也更為嚴格。從病歷記錄、檢驗報告到收費明細，每一個環節都要經得起推敲。檢查人員會仔細核查檢驗醫囑、收費項目、檢驗報告、病歷記錄的內容或數量是否吻合，杜絕過度診療、重復收費等問題。比如，在病歷記錄中，如果出現無病情指征及臨床意義下高頻次重復檢測常規項目，就會被認定為違規。

醫療機構應對策略全解析

面對如此嚴格的醫保飛檢，醫療機構必須積極應對，才能確保自身合規運營，保障醫保基金安全，同時也為患者提供更優質、更規范的醫療服務。

（一）建立健全內部管理機制

完善醫保管理制度是基礎，醫療機構應制定詳細的醫保服務規范、費用結算流程、報銷審核標準等，讓每一個環節都有章可循。江蘇省人民醫院就建立了一套完善的醫保管理制度，從門診掛號、住院登記到診療服務、費用結算，每個環節都明確了操作規范和責任人員，確保醫保工作有序進行。

加強內部審計監督也很重要，定期對醫保基金使用情況進行審計，及時發現和糾正潛在問題。通過內部審計，可以對醫保費用的合理性、合規性進行全面審查，比如檢查藥品和耗材的采購價格是否合理、診療項目的收費是否符合標準等。

設立專門的醫保管理崗位同樣不可或缺，配備專業人員負責醫保政策解讀、費用審核、與醫保部門溝通協調等工作。這些專業人員要熟悉醫保政策法規，具備較強的溝通能力和問題解決能力，能夠及時處理醫保工作中出現的各種問題。

（二）積極開展自查自糾工作

醫療機構要對照醫保部門發布的問題清單，對2023-2024年醫保基金使用情況進行全面自查，從醫療服務行為、費用結算、藥品和耗材管理等各個方面入手，不放過任何一個可能存在問題的環節。在檢查醫療服務行為時，要查看病歷記錄是否完整、準確，診療過程是否符合規范，是否存在過度診療、過度檢查等情況。

對于自查中發現的問題，要及時制定整改措施，明確整改責任人和整改期限，確保問題得到徹底解決。如果發現存在重復收費問題，要立即停止收費行為，并對多收的費用進行退還，同時要分析原因，完善收費管理制度，防止類似問題再次發生。

建立自查自糾臺賬，詳細記錄自查發現的問題、整改措施和整改結果，以便隨時查閱和跟蹤。臺賬不僅是對自查自糾工作的記錄，也是對醫療機構醫保管理工作的一種監督和考核依據 。

（三）加強人員培訓與教育

定期組織醫保政策法規培訓，讓醫務人員及時了解醫保政策的變化，掌握醫保報銷的范圍、標準和流程。可以邀請醫保部門的專家來院進行講座，也可以組織內部培訓課程，通過案例分析、政策解讀等方式，提高醫務人員對醫保政策的理解和應用能力。

開展案例警示教育，通過剖析醫保違規的典型案例，讓醫務人員深刻認識到違規行為的嚴重性和后果。以某醫院因串換診療項目被處罰的案例為例，詳細講解該行為是如何違反醫保政策的，以及醫院和相關人員受到了怎樣的處罰，以此增強醫務人員的合規意識。

提高醫務人員的職業道德和職業素養，使其自覺遵守醫保規定，規范醫療服務行為。加強醫德醫風建設，讓醫務人員樹立正確的價值觀和職業觀，將患者的利益放在首位，杜絕為了追求經濟利益而違規操作的行為。

合規是長久發展之道

醫保飛檢不僅僅是一場檢查，更是醫療機構規范自身行為、提升服務質量的重要契機。在醫保基金監管日益嚴格的大環境下，醫療機構只有積極主動地適應監管要求，建立健全內部管理機制，加強自查自糾和人員培訓，利用信息化手段提升管理水平，才能在保障醫保基金安全的同時，實現自身的可持續發展。

醫療機構要深刻認識到，合規使用醫保基金是對患者負責，也是對自身發展負責。每一次的醫保飛檢，都是對醫療機構醫保管理工作的一次全面檢驗，只有通過不斷地整改和完善，才能在激烈的市場競爭中立于不敗之地，為廣大患者提供更加優質、高效、安全的醫療服務。

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