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2025 年 4 月 27 日，國務(wù)院常務(wù)會議原則通過《中華人民共和國醫(yī)療保障（草案）》（以下簡稱《醫(yī)保法》），標(biāo)志著我國醫(yī)療保障制度正式開啟法治化新階段。這部法律不僅為全民健康筑牢堅(jiān)實(shí)的制度根基，更對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了全方位、穿透式的嚴(yán)格監(jiān)管要求。隨著新法即將落地實(shí)施，醫(yī)療機(jī)構(gòu)究竟該如何有效應(yīng)對？我們一起來看看具體內(nèi)容。
1.醫(yī)保基金監(jiān)管：從被動應(yīng)對到智能精準(zhǔn)防控
《醫(yī)保法》將醫(yī)保基金安全放在首要位置，明確規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須建立覆蓋全鏈條的風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。
動態(tài)監(jiān)控實(shí)現(xiàn)全面覆蓋：所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都需接入國家醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，診療行為、處方開具、費(fèi)用結(jié)算等數(shù)據(jù)要做到實(shí)時(shí)上傳。該系統(tǒng)借助先進(jìn)的大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，能夠自動識別諸如 “超適應(yīng)證用藥”“誘導(dǎo)住院”“虛假診療”等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)，相關(guān)費(fèi)用將直接被拒付。
信用評價(jià)關(guān)乎生存發(fā)展：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員都將被納入醫(yī)保信用評價(jià)體系。若存在偽造病歷、串換藥品等違規(guī)行為，除了面臨高額罰款外，還可能遭遇暫停或終止醫(yī)保支付資格的嚴(yán)厲處罰。以北京市試點(diǎn)的“駕照式記分”為例，年度記滿12分者將被剝奪醫(yī)保服務(wù)資格1-3年。
基金使用走向透明公開：醫(yī)保基金的收支情況需要定期向社會公示，主動接受公眾監(jiān)督。法律明確禁止將個人自費(fèi)費(fèi)用、養(yǎng)生保健等非醫(yī)保項(xiàng)目納入基金支付范圍。
合規(guī)建議：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加快升級信息化系統(tǒng)，建立健全醫(yī)保費(fèi)用審核內(nèi)控機(jī)制，定期開展數(shù)據(jù)自查自糾工作，避免出現(xiàn)“技術(shù)性違規(guī)”。
2.定點(diǎn)管理：協(xié)議并非絕對保障，違規(guī)必受嚴(yán)懲
盡管在2015年醫(yī)保定點(diǎn)行政審批已被取消，但《醫(yī)保法》進(jìn)一步強(qiáng)化了協(xié)議管理的效力，這意味著定點(diǎn)資質(zhì)不再是“一勞永逸”的“鐵飯碗”。
準(zhǔn)入與退出機(jī)制動態(tài)化：醫(yī)療機(jī)構(gòu)想要申請定點(diǎn)，必須滿足設(shè)備、人員、管理等多個維度的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，并且每年都要接受復(fù)審。例如，棗莊市醫(yī)保局曾明確列出“十不準(zhǔn)”禁令，嚴(yán)禁虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)、掛名住院等行為，一旦違反，將直接取消定點(diǎn)資格。
服務(wù)范圍界定嚴(yán)格清晰：只有定點(diǎn)機(jī)構(gòu)能夠?yàn)閰⒈Ｈ颂峁┽t(yī)保結(jié)算服務(wù)，嚴(yán)禁為非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)保卡。違規(guī)者將被處以騙取金額2-5倍的罰款，情節(jié)嚴(yán)重的還將被追究刑事責(zé)任。
跨區(qū)域監(jiān)管協(xié)同發(fā)力：國家醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制建立后，異地就醫(yī)數(shù)據(jù)將實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，地方保護(hù)主義再也無法成為違規(guī)行為的“避風(fēng)港”。
典型案例：某民營醫(yī)院因“虛假住院” 套取醫(yī)保基金，被智能監(jiān)控系統(tǒng)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)，最終被處以 500 萬元罰款，并被吊銷定點(diǎn)資格。
3.醫(yī)藥價(jià)格：從暗箱操作到陽光透明
價(jià)格透明化是《醫(yī)保法》的核心改革方向之一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這方面面臨著三重嚴(yán)格約束。
分級定價(jià)機(jī)制科學(xué)合理：公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)執(zhí)行政府指導(dǎo)價(jià)，特需服務(wù)則實(shí)行市場調(diào)節(jié)價(jià)，但都需要提前報(bào)備并進(jìn)行公示。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然可以自主定價(jià)，但必須接受醫(yī)保部門的成本調(diào)查和價(jià)格監(jiān)測。
耗材集采要求剛性執(zhí)行：公立醫(yī)院必須加入藥品、醫(yī)用耗材集中采購平臺，嚴(yán)禁進(jìn)行線下采購。國家醫(yī)保局會定期開展醫(yī)藥成本價(jià)格調(diào)查，違規(guī)者將被納入失信名單。
費(fèi)用清單明細(xì)清晰可查：患者就診時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要實(shí)時(shí)提供藥品、耗材及服務(wù)價(jià)格明細(xì)，堅(jiān)決杜絕“模糊收費(fèi)”現(xiàn)象。
應(yīng)對策略：建議醫(yī)院設(shè)立專門的價(jià)格管理專員，及時(shí)動態(tài)更新公示信息，充分利用 DRG/DIP 付費(fèi)改革來優(yōu)化成本結(jié)構(gòu)。
4.醫(yī)療文書：病歷成為重要法律證據(jù)，篡改代價(jià)巨大
《醫(yī)保法》將病歷管理提升到了法律層面，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出了嚴(yán)格要求。
全程留痕確保可追溯：急診搶救若未能及時(shí)記錄病歷，需在 24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全，并詳細(xì)標(biāo)注原因。電子病歷必須采用可靠的電子簽名，防止被篡改。
真實(shí)性保障不容忽視：偽造醫(yī)療文書、票據(jù)騙取醫(yī)保基金的行為，將被處以騙取金額2-5倍的罰款，相關(guān)醫(yī)務(wù)人員還可能面臨執(zhí)業(yè)資格暫停的處罰。
患者知情權(quán)必須保障：在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查等高風(fēng)險(xiǎn)診療前，必須取得患者或家屬的書面同意。在緊急情況下，未經(jīng)同意實(shí)施的醫(yī)療措施，需經(jīng)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并詳細(xì)記錄在案。
風(fēng)險(xiǎn)提示：某三甲醫(yī)院曾因手術(shù)同意書缺失關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)告知，最終被判承擔(dān)80%的醫(yī)療事故責(zé)任。
5.長期護(hù)理與生育保險(xiǎn)：新領(lǐng)域帶來新責(zé)任
《醫(yī)保法》首次將長期護(hù)理保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)納入法律框架。
長期護(hù)理服務(wù)規(guī)范有序：醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果提供失能人員護(hù)理服務(wù)，必須符合國家護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，并定期接受能力評估。護(hù)理費(fèi)用雖然納入醫(yī)保支付范圍，但需要嚴(yán)格區(qū)分基本護(hù)理與增值服務(wù)。
生育保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全面覆蓋：用人單位必須為職工繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得拒絕收治參保產(chǎn)婦，并且要按照協(xié)議價(jià)格提供服務(wù)。
政策紅利：符合資質(zhì)的民營護(hù)理機(jī)構(gòu)可以申請成為長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)單位，從而搶占老齡化市場的發(fā)展先機(jī)。
6.風(fēng)險(xiǎn)防控：從事后補(bǔ)救到全程防范
法律要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立完善的風(fēng)險(xiǎn)防控 “雙機(jī)制”。
事前預(yù)警提前介入：二級以上醫(yī)院需要接入醫(yī)保智能監(jiān)控事前提醒系統(tǒng)，對超量開藥、重復(fù)檢查等行為進(jìn)行實(shí)時(shí)彈窗警示。
事中干預(yù)及時(shí)有效：開展高風(fēng)險(xiǎn)診療時(shí)，必須提前制定應(yīng)急預(yù)案。例如，手術(shù)室要配備齊全的突發(fā)搶救設(shè)備，并定期進(jìn)行演練。
事后追溯嚴(yán)格審查：醫(yī)保部門將聯(lián)合衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門開展跨領(lǐng)域抽查，重點(diǎn)檢查高值耗材使用、互聯(lián)網(wǎng)診療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
創(chuàng)新實(shí)踐：上海市某醫(yī)院引入AI處方審核系統(tǒng)后，違規(guī)處方攔截率大幅提升至93%。
7.普法與合規(guī)文化：守法意識成為核心競爭力
《醫(yī)保法》強(qiáng)調(diào)“法治與宣教并重”，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要做好以下工作。
全員培訓(xùn)提升素養(yǎng)：每年開展醫(yī)保法規(guī)、診療規(guī)范、職業(yè)道德培訓(xùn)，重點(diǎn)崗位人員必須通過合規(guī)考核。
患者教育減少糾紛：通過宣傳欄、告知書等多種形式，向患者普及醫(yī)保政策，降低因誤解引發(fā)糾紛的可能性。
舉報(bào)機(jī)制共建共治：設(shè)立內(nèi)部監(jiān)督熱線，鼓勵醫(yī)務(wù)人員和患者舉報(bào)違規(guī)行為，共同構(gòu)建 “共建共治” 的良好生態(tài)。
長遠(yuǎn)視角：合規(guī)投入并非單純的成本，而是寶貴的品牌資產(chǎn)。某連鎖民營醫(yī)院就因?yàn)楸３至氵`規(guī)記錄，被醫(yī)保部門優(yōu)先納入 DRG 付費(fèi)試點(diǎn)，利潤率提升了 8%。
《醫(yī)保法》的出臺，既是嚴(yán)格的監(jiān)管約束，也是行業(yè)發(fā)展的重要分水嶺。對于規(guī)范經(jīng)營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，這部法律將有效清除“劣幣驅(qū)逐良幣”的不良市場亂象，營造公平競爭的良好環(huán)境；而對于依賴灰色利益的機(jī)構(gòu)而言，則意味著生死考驗(yàn)的到來。只有主動擁抱合規(guī)，將法治基因深度融入管理體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能在萬億健康市場中穩(wěn)健前行，實(shí)現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展。
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